常見毒蛇咬傷之處置

常見毒蛇咬傷之處置
　　台灣的蛇類有55種，其中毒蛇占19種，包括有海蛇七種及陸上毒蛇十二種。
其中，咬傷民眾較為常見及嚴重的毒蛇，只有陸上毒蛇６種，其毒性分類可以分成三種：
(一)出血性毒蛇：
青竹絲（Trimeresurus stejnegeri）
龜殼花（Trimeresurus mucrosquamatus）
百步蛇（Deinagkistrodon acutus）
(二)神經性毒蛇：
眼鏡蛇（Naja naja atra）
雨傘節（Bungarus multicinctus）
(三)混合性毒蛇：
鎖鏈蛇（Vipera russelli Formosensis）
毒蛇中毒的毒理機轉　　出血性毒蛇所含的毒素主要有Phsopholipase A2、Fibrinogenase（如龜殼花）、抗凝血醣蛋白、促凝血醣蛋白（如百步蛇、青竹絲）等。
此等毒素可造成咬傷處腫脹、淤血、疼痛；嚴重時並可導致凝血不全、全身性出血等症狀。
高濃度的出血性毒蛇毒素也有可能導致促進凝血之作用。　　
神經性毒蛇之毒素主要有Cobrotoxin（眼鏡蛇）、Cardiotoxin（眼鏡蛇）、α-及β-Bungarotoxin（雨傘節）等毒素。
此種毒素可以作用於運動神經與肌肉接合處，而造成橫紋肌不收縮，迅速導致呼吸麻痺。眼鏡蛇毒另含Phsopholipase A，可引起溶血作用；而台灣眼鏡蛇咬傷，以局部組織壞死的臨床表現為多，少有全身性神經毒之表現。　　
混合性毒蛇之毒素則甚為複雜，包括凝血、溶血毒、神經毒等，因此可造成神經毒性與出血症狀。毒蛇咬傷之臨床症狀　　出血性毒蛇咬傷後，一般於30分鐘至一小時內，即產生局部腫脹、淤血、疼痛、淋巴結腫大等症狀；若未經治療，則腫脹會迅速由咬傷處向上擴展，並可能導致水泡形成、肌肉壞死、血壓下降、昏迷或休克全身性症狀。在出血性毒蛇中，以百步蛇之病兆蔓延速度最快。　　
神經性毒蛇咬傷後，傷口少見疼痛、腫脹、淤血等症狀（但眼鏡蛇仍有可能產生）；且如有傷口腫脹，亦不似出血性毒蛇一般會擴散。
主要症狀常是複視、眼瞼下垂，其後在數十分鐘至一、二小時內產生吞嚥困難、肌肉無力痙縮、瞳孔擴大、呼吸衰竭等嚴重症狀。
毒蛇咬傷之緊急處置
1.應先儘量認清楚咬傷毒蛇之外觀及特徵，必要時可將蛇帶至醫療院所。
2.保持鎮靜，並去除戒指或其他約束帶，儘量勿移動患肢，並使其低於心臟的位置。
3.傷口處之血液切勿用口吸除，可以手或吸血器擠出，但一般不建議使用。
4.使用「彈性繃帶」包紮於傷口上方，以減少毒液回流（尤其應用於神經性毒蛇）。
雖可使用止血帶，但因鬆綁時反而會造成毒液大量吸收，故應儘量避免，以免造成毒液快速吸收，或因綁太久而導致患肢缺血。
5.儘可能不作傷口切開（尤其是出血性毒蛇咬傷），以免造成傷口感染、癒合不良。
如一定要作傷口切開，也應採平行切開。
6.不可在患肢使用冰敷或冷敷，以免造成組織壞死。
7.毒蛇咬傷後，不可飲用酒精或刺激性飲料。
8.視患者症狀使用抗毒血清，若超過8-12小時仍無症狀者，可以不用抗毒血清。
9.神經性毒蛇咬傷應注意呼吸道之維持通暢，出血性毒蛇則注意凝血功能及患肢是否產生間室症候群（compartment syndrome）。
10.如有需要，應注射破傷風類毒素。而抗生素一般不須常規使用。
11.如果患者未接受抗毒血清治療，而且經觀察8-12小時並未產生症狀，或初始症狀未擴展，應可出院回家。抗毒血清之使用　　抗毒血清在使用前須先取用0.1ml 1:100稀釋溶液進行皮膚過敏試驗。方法是取用1 ml之已配好之抗毒血清溶液，加入9ml saline混合後，取其中0.1ml進行皮內注射。如果30分鐘內，患者局部產生輪狀浮腫，且周圍起紅暈者，視為陽性；否則為陰性。　　
抗毒血清的用法，一般可加在點滴液中稀釋，在15-30分鐘內注射完畢；注射時間勿超過2小時。如患者皮膚試驗為陽性反應，且確實需抗毒血清之治療，應以較多注射溶液稀釋血清，並減慢注射速度至少30分鐘至2小時，也可以考慮先行注射抗過敏藥劑及類固醇，同時準備急救設備與epinephrine在旁，以便發生過敏性休克時可救急。　　
抗毒血清一般在咬傷後4小時內注射最有效，超過8小時才注射效果較差。　　
目前已有之抗毒血清有
(1)青竹絲與龜殼花混合血清
(2)百步蛇單價血清
(3)眼鏡蛇與雨傘節混合血清(
4)抗鎖蛇血清（須向預防醫學研究所申請）。
對於出血性毒蛇之抗毒血清使用，一般先用青竹絲與龜殼花之混合血清，百步蛇由於被濫捕，在目前已非常少見。
抗毒血清使用上常犯的錯誤
1.使用局部注射：
此種觀念與使用方法有兩項主要缺點：
(1)因局部腫脹，導致對抗毒血清的吸收不良（尤其是出血性毒蛇）。
(2)注射於末梢之患部，易導致局部組織壞死。
2.未分辨何種毒蛇咬傷，即注射抗毒血清，甚至於一手注射抗出血性毒蛇血清，另一手注射抗神經性毒蛇血清：其實被蛇咬傷未必中毒，因為部份無毒蛇與有毒蛇長相類似。此外毒蛇咬傷也未必中毒，因可能其毒牙中已無毒液。所以治療應以臨床之症狀作依據。
3.不知依患者症狀，適當調整給藥之劑量、種類，而僅盲目使用一種抗毒血清，或患者腫脹程度雖已無變化，但仍繼續給予過多的抗毒血清注射。
4.在神經性毒蛇咬傷時，注射抗毒血清後，即讓患者回家或轉院，而未注意維持患者之呼吸及生命徵象，可能因急性呼吸衰竭而致命。(急診醫學科醫師)
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有毒生物的中毒預防
可食植物、有毒植物、藥用植物，看似分屬不同領域，其實在一定條件下，可互相轉化。如某些藥用植物，用合宜劑量可治病，但過量則使人中毒;某些食用植物，可能因食用方法或食用時期不當而中毒;如吃了不成熟或已經發芽的馬鈴薯，會引起中毒;另外某些有毒植物其所含的毒性成分，經過處理，按一定劑量和方法使用，則可治病。